地域医療の見え方～エビデンスとコミュニティ～

トップが優秀なら組織も悪くない・・。どこかで聞いたようなセリフだが。全ての組織が悪いとは言わない。ただある種の組織は、思考停止を存続させるためにあるようなものである。「事なかれ主義」。決断をすることなく問題を放置する消極的な考え方が悪いとは言わないが・・自分はできるところまで頑張ってみたい。とそう思う。事なかれ主義に巻き込まれるのはごめんだ。そんな思いから道をそれていった先にEBMやプライマリケアがあった。その結果、どうなったかなんてまだよくわからないけれど、ただ、この経験は、とても大きかった。薬剤師として薬物治療とか、そういう枠が消えたような気がして。いや消えてしまったというほうが正確か。何せ、何も知らないことに気付いたから。そもそも病気とはなんだ。病気の早期発見でいったい何がもたらされるのだ。薬の効果がどうとか、そんなことではなく、健康とか病気とか、そういうところから始めてみたい。

高コレステロールをスクリーニングして、スタチンを投与することがそれほど大事か・・。血圧が少々高めであることの何が問題なのだ。中性脂肪はほっとけという考えもありじゃないか。確かに糖尿病では早期介入が重要だと思う。しかしそれが本当に患者のQOLを改善しているかは別問題だ。医療は必ずしもQOLなんて改善しないものだ。前立腺がんは手術して全摘除すべきかどうか・・経過観察と何が違うのか。コリンエステラーゼ阻害薬の早期介入で軽度認知機能障害から認知症への進行が抑制できるのか。そもそも健康診断で死亡は減るのか。特定健診で死亡は減るのか。明確な答えが、明確にはない、ということだけが今となっては明確に分かる。

明確なエビデンスなんて嘘っぱちだ。たとえ統計的に明確であったとしても、その治療をすべきかどうかが明確なわけではないということが重要だ。そもそも統計的にも意味の無いもののほうが多いのだが。このようなエビデンスがあるからこうやった というのはEBM ではなくEvidence-Biased Medicine なのだ。統計的に意味のある差と臨床的に意味があるかどうかは全く別の問題だ。むしろエビデンスは曖昧なものでしかない。本来ひとつの臨床判断が１つのエビデンスで明確に規定されることなどないのだ。しかしながら、１つの情報が大きな偏りを生じ、その大きなバイアスの中で医療というものが存在している構造が垣間見える。

だから、１つの症状や１つの病気にとらわれす、さらに薬の効果云々等という話ではなく、もっと患者全体を扱う方法を考えたい。いや患者という枠ではなく地域全体という枠で考えていきたいと思う。

エビデンスとコミュニティ、新しい地域医療の見え方が・・。見え隠れしています。