マラソンランナーと低Na血症

水電解質・輸液に関して学ぶ機会が少なく、僕自身この分野は苦手ではあります。ただプライマリ・ケアの領域においても水電解質・輸液の知識は非常に役に立つと思います。

［体の中の“水”の動きを見てみよう］

体液に関してはまず人の体を以下の3コンパートメントに分けて考えると整理しやすいです。

細胞内液

細胞外液（間質）

細胞外液（血管内）

体液が細胞間質や細胞内コンパートメントから直接体外へ出入りすることはありません。従って血管内コンパートメントが体液の出入り口となります。すべての体液の出入り口は血管内に始まり、各コンパートメントへの体液移動は静水圧差や浸透圧の力によって生じます。

各コンパートメント間での水の動きの原動力となっているのが張度（有効浸透圧effective Osmolality)です。浸透圧は溶液中のすべての溶質濃度を反映するものですが、張度は体液の各コンパートメント間で移動が制限される溶質のみを反映しています。この張度が細胞膜を介した水の浸透圧による移動を起こす原動力となっています。張度を構成する代表的な物質がNaやK、ブドウ糖です。細胞内では主にKがそして細胞外には主にNaとブドウ糖が存在し、各コンパートメント間の水分移動に関わっています。

Na濃度はそのほとんどが細胞外液に存在し、血清Na濃度は細胞外液の張度を反映しています。すなわち一部の例外を除くと、低Na血症は細胞外液の張度が低下していることを意味します。浸透圧そのものは細胞内外の水移動に無関係ですが、張度は細胞内外の水移動に直結します。血清Naの低下は血管内の張度が低下し、水分移動は浸透圧の高い方へ起こりますので、細胞内に向かって水分が移動することになります。

張度の差による浸透圧差は細胞膜間（細胞内液と間質の間）で起こり、水分移動もこのポイントで考えていきますが、間質と血管内の間にも浸透圧差があります。アルブミンは血管壁を透過できないため、血管内のアルブミン濃度が膠質浸透圧を生み出し、血漿量を維持しています。理論上、血漿中アルブミン濃度が低下すれば、血管内の水分維持が難しくなり、体液が間質へ移行し浮腫などを引き起こします。ただ実際はアルブミン濃度は2g/dｌ以上あれば、血漿量維持の問題はまず起こらないといわれています。

脳浮腫に用いるグリセオール等は細胞外液の張度を上昇させ、脳内の水分を外液に移行させ、脳浮腫を改善させますが、膠質浸透圧形成には関与しないため間質から血管内への水の移動は起こしません。したがって末梢浮腫を改善しないどころか逆に悪化させます。一方アルブミンは血管内の膠質浸透圧を上昇させるため、細胞間質から血管内への水移動を促進するが、細胞外液自体の張度を上げるわけではないので、細胞内浮腫の改善は見込めません。

［水分補給と体内の水移動］

基本的にすべての溶液は「等張液＋自由水」と考えることができます。等張液とは体液と張度が等しい溶液のことで、代表的なものが0.9％食塩水（生理食塩水）です。自由水とは張度を構成しない水のことです。

例えば自由水を細胞外液に入れると、まず細胞外液の張度が低下するために、細胞内へ水の移動が起こります（張度の高い方へ水は移動する）自由水の場合は細胞内外に2：1の割合で分布します（細胞外では血管内、間質の1：3の割合で分布）。また生理食塩水のように等張な液体を細胞外へ入れると、張度の変化が全く起こらないために細胞外液にすべてが分布します。（水の移動は起こりません）

輸液名	電解質	輸液組成		細胞 内液	細胞外液
		等張液	自由水		間質	血管内
生理食塩水	Na154mEq/L	1000ml	0ml	0ml	750ml	250ml
ブドウ糖液	電解質なし	0mL	1000mL	665mL	250mL	85ml

(生理食塩水、及びブドウ糖液を1000ｍL輸液した際の水分の体内分布：参考図書より改変)

［水分排泄と体内の水分減少］

尿にも張度と自由水の概念が使えます。例えば尿中Na＋Kが154mEq/Lで等張尿の場合、血清Na濃度を変えずに細胞外液のみを排泄します。また尿中Na＋Kが0mEq/Lの自由水であれば細胞外液と細胞内液1：2の割合で排泄し、この際水飲みが排泄されるため、血清Na濃度は上昇します。

尿中の ［Na］+［K］	尿組成		減少する水分		尿排泄後の血清Na変化
	等張液	自由水	細胞内液	細胞外液
0mEq/L	0mL	1000ml	667mL	333ml	上昇
154mEq/L	1000mL	0mL	0mL	1000mL	不変
231mEq/L	1500mL	-500mL	-333Ml	1333mL	低下

（尿１Lにおける体水分減少と血清Na値の変化：参考図書より改変）

尿［Na］＋［K］が血清［Na］よりも小さくなれば血清Naは上昇しますし、逆に大きくなれば血清Naは低下します。したがって低張尿は血清Naを上昇させ、低Na血症の状態であればそれを是正する方向に働きます。ちなみにフロセミドによる尿はhalf normal salineと呼ばれるそうで、おおむね60～90mEqの低張尿だそうです。したがって、フロセミドによる利尿作用は血清Na濃度を上昇させるたらきがあり、低Na血症の治療にも用いられることがあるそうです。

［血清Naの低下で何が起こるのか］

細胞外液には圧倒的にNaが多く存在するため、血清Naの異常はすなわち細胞外液の張度の異常を起こしていると考えられます。血清Na濃度の低下は一部例外を除けば血漿浸透圧（張度）低下を意味しており、細胞外液が細胞内へ移動するという現象が起こりやすくなります。また血清Na上昇は逆に細胞内液から、細胞外液へ体液が移動する現象が起こりやすくなります。血清Naが低下すると、細胞内浮腫を引き起こし、これが頭蓋内で起これば脳浮腫となり危険な状態となります。

低Na血症の治療はまず症候性か無症候性かに分けて考えると良いかと思います。症候性の場合はそれが急性経過であろうと慢性経過であろうと脳細胞の障害を意味しているという観点から危機的状況です。しかしながらNa値の是正に当たり、急性経過か慢性経過かは非常に重要なポイントです。

［血清Naの低下に対する生体防御能］

脳細胞は、細胞外が低張度になると、細胞内の水分流入により、細胞内浮腫を引き起こすが、この変化が急性だと、かなり致命的となります。しかし、このような環境変化が慢性的に経過すると、脳細胞は浸透圧形成物質を放出し脳細胞内の張度を下げ、細胞内用量を一定に保とうとします。このような浸透圧変化防御機能の形成には2日ほどかかると言われ、それより早い変化には対応できないといわれています。慢性経過で脳細胞内が低張に保たれていると、Naの急激な是正で脳細胞内の水分が細胞外へ急速に移行し、脳細胞虚脱が起こります。これを浸透圧性脱髄症候群（ODS）と呼びます。したがって慢性経過の低Na血症では急激なNa是正は危険です。

［マラソンランナーの低Na血症］

マラソンランナーでは熱中症やレース中の脱水予防等のために多量に飲水するケースがあります。これにより過剰に摂取された水分が細胞外液量を増加させると希釈性の低Na血症が発生します。2002年のボストンマラソンに参加した488人のランナーのうち13％の人に血清Na値135mg・dl以下の軽度低Na血症がみられ0.6％に血清Na値120mg/dl以下の高度低Na血症がみられました。また過剰な水分摂取による体重変化と低Na血症の発生率には相関がみられました。

Hyponatremia among Runners in the Boston Marathon

N Engl J Med 2005; 352:1550-1556

発汗によるNa喪失は、水分過剰摂取によるNa濃度低下に比べたらそれほど大きいものではなく、Naの喪失と言うよりは希釈性変化の方が大きい可能性を示唆しています。マラソン中は脂肪や炭水化物の代謝による代謝水生成も関与しているかもしれません。

現在ではマラソン中の水分摂取は口渇感に応じて補給することが肝要だと言われています。

マラソンレース中の適切な水分補給について〔ランニング学会の見解〕

スポーツドリンクならばたくさん飲んでも大丈夫じゃない？なんて疑問もあるかと思いますが、これは賛否両論あるかもしれませんが、個人的な意見としては、市販のスポーツドリンクに含まれるNa量は生理食塩水と比べても少なく（下表参照）、相対的に細胞外液補充効果の割合が多いと考えられるため、たとえスポーツドリンクだろうと、やはり過量摂取は希釈性の低Na血症を引き起こす可能性があり、口渇感に合わせた補給が大事だと考えられます。

スポーツドリンク	Na　ｍEq/L
生理食塩水	154
OS-1	50
アクアライトORS	35
ポカリスエット	21
アクエリアス	15

■参考図書：中外医学社　より理解を深める体液電解質異常と輸液　改訂3版

DPP4阻害薬と急性膵炎に関する考察

DPP4阻害薬のひとつであるシタグリプチンの添付文書には「急性膵炎があらわれることがあるので、持続的な激しい腹痛、嘔吐等の初期症状があらわれた場合には、速やかに医師の診察を受けるよう患者に指導すること」という記載があり、重大な副作用として急性膵炎が挙げられています。添付文書によれば、「持続的な激しい腹痛、嘔吐等の異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。海外の自発報告においては、出血性膵炎又は壊死性膵炎も報告されている」という記載があり、その頻度は不明となっています。

重篤副作用疾患別対応マニュアルには薬剤性膵炎に関する詳細が記載されていますが、

平成２１年５月作成のため情報が古くDPP4阻害薬に関しての記載は見当たりません。

［個別症例考察：シタグリプチンの関与が疑われる重症膵炎］

本邦でも急性膵炎の症例報告が存在します。

A case of severe acute necrotizing pancreatitis after administration of sitagliptin.

Clin Med Insights Case Rep. 2013;6:23-7.PMID: 23467428

症例は上腹部痛の訴えにて入院した55歳の2型糖尿病の日本人男性です。以前に他の医療機関で胃潰瘍の診断を受けH2ブロッカーが投与されていたようです。背部痛と嘔吐が出現し症状が重篤化したため入院となりました。

糖尿病歴は3年で、血糖コントロールはボグリボース0.6mg/日、及びメトホルミン500mg/日で行っていましたが、8か月前よりシタグリプチン50mg/日が追加投与されました。HbA1cは6.5以下でコントロール自体はかなり良好にできていたようです。

慢性膵炎や膵腫瘍、高カルシウム血症の既往、あるいは飲酒習慣はありませんでした。高脂血症が指摘されており、アトルバスタチン10mg/日にて治療中でした。

入院時、身長は172㎝、体重は77.2㎏でBMIは25.2 kg/m2、体温38.1℃、血圧は172/88 mmHgでした。膵臓関連の酵素レベル上昇を認めました。CTにより胆石も認め、APACHEスコアは6ポイント、SIRSスコアは3ポイント、CT scan severity indexはグレード3で重症急性膵炎の診断となりました。

その後静脈内輸液療法、膵臓酵素阻害剤投与、壊死部切除術などの治療を行い、入院後87日で経口摂取開始となり、111日間入院を経て退院されました。なおシタグリプチンの中止後14ヶ月間の膵炎の再発はないとしています。

　急性膵炎の臨床症状は主に、腹痛（心窩部痛，上腹部痛)，と嘔気・嘔吐ですが、このケースでは当初、胃潰瘍として投薬までされています。初期症状が、膵炎によるものなのかは不明ですが、薬剤師としては患者におきている臨床症状が、常に薬剤によるものではないかと疑いを持たないと、今回のようなケースが胃潰瘍として見過ごされてしまう事例もあるかもしれないと感じます。またシタグリプチン投与8か月後に入院となっていることからも、長期的な警戒が必要な有害事象と言えるかもしれません。

このケースレポートにも他の報告が合わせて記載がありますが、海外では同じDPP4阻害薬のビルダグリプチンにも症例報告が存在します。

Vildagliptin-induced acute pancreatitis.（海外報告）

Endocr Pract. 2011 May-Jun;17(3):e48-50PMID: 21324812

Acute necrotizing pancreatitis associated with vildagliptin.（海外報告）

JOP. 2013 Jan 10;14(1):81-4.PMID: 23306341

その治療には難渋するような印象で、添付文書上の文字から受ける印象よりもかなり重篤で深刻な状況がうかがえます。リスクの把握には添付文書の端的な記載だけではなくこのような症例報告に目を通しておくと、状況の重大性、その後の経過等を把握でき、有害事象アセスメンとには非常に有用な情報になると考えます。ただ症例報告は薬剤と有害事象を決定的に結び付けるものではありません。因果関係を考察するには1例報告のみでは難しい側面もありますが、やはりあらためて症例報告を読むと、その危険性は軽視できないものがあると感じます。

［疫学的考察：DPP4阻害薬と急性膵炎に関する因果関係］

実際のところ因果関係はどうなのでしょうか。2013年にJAMA inten Med.に報告された症例対照研究では因果関係がある可能性を示唆していました。

Glucagonlike Peptide 1-Based Terapies and Risk of Hospitalization for Acute Pancreatitis in Typ 2 Diabetes Mellitus

JAMA Intern Med. 2013 Apr 8;173(7):534-9　PMID:23440284

ケース（症例）	コントロール（対照）
急性膵炎で入院した1269人の2型糖尿病患者（18歳～64歳：平均年齢52歳、57.45％が男性）	年齢、登録方式、性別、糖尿病合併症などでマッチさせた対照群1269人

調整した交絡因子は高トリグリセリド血症、アルコール摂取量やたばこ、肥満、胆道・膵臓癌、嚢胞性繊維症とメトホルミン使用で結果は以下の通りでした。

■30日以内のDPP4阻害薬またはGLP-1作動薬の使用は非使用に比べて急性膵炎による入院は有意に関連する▶オッズ比：2.24（95％信頼区間1.36～3.68）

■30日以降～2年以内のDPP4阻害薬またはGLP-1作動薬の使用は非使用に比べて有意に関連する。▶オッズ比2.01（95％信頼区間1.37～3.18）

この研究では有意な関連がみられましたが、のちの報告では因果関係は不明となっています。

Incretin therapies and risk of hospital admission for acute pancreatitis in an unselected population of European with type 2 diabetes : a case-control study

The Lancet Diabetes & Endocrinology, Early Online Publication, 12 November 2013

この研究も症例対照研究です。対象患者は経口糖尿病薬を服用している2型糖尿病患者（平均年齢72.2歳SD：11.1）で、

（症例）急性膵炎にて入院した41歳以上の1003例

（対照）性別、年齢、経口糖尿病薬服用期間でマッチングした4012例

となっています。また調整した交絡因子は急性膵炎リスクファクター、メトホルミン、グリベンクラミドの使用で結果は以下の通りです。

6か月のインクレチン療法は他の糖尿病薬による治療に比べて急性膵炎による入院に関して因果関係は不明である。▶オッズ比：0.98[95％信頼区間　0.69～1.38]

［結局のところ因果関係はあるのか］

疫学的研究では因果関係ありと言う報告と因果関係不明という報告がありましたが、さらに今年に入りランダム化比較試験のメタ分析の報告がなされました。

Dipeptidyl-peptidase-4 inhibitors and pancreatitis risk : a meta-analysis of randomized clinical trials.

Diabetes Obes Metab 2014 jan;16(1):48-56.PMID:23837679

[Patient]	134の研究に参加した2型糖尿病患者
[Exposure;]	ビルダグリプチン、シタグリプチン、サキサグリプチン、アログリプチン、リナグリプチンを12週以上投与
[Comparison]	プラセボ、又はDPP4阻害薬以外の治療薬（インスリン、経口糖尿病薬）の投与
［Outcome］	膵炎発症
研究デザイン		メタ分析［統合した研究数134］
評価者バイアスの検討		2名の著者が独立して検討
元論文バイアスの検討		ランダム化比較試験のメタ分析（小規模トライアル）
出版バイアスの検討		未出版データにもアプローチ
異質性バイアスの検討		ブロボグラムを視覚的にみて、ばらつきあると思われるが統計的な異質性なし。

結果は以下の通りで明確な関連は示されませんでした。

アウトカム ［統合研究数］	E群 DPP4阻害薬	C群 DPP4阻害薬なし	オッズ比 ［95％信頼区間］	I2 統計量
膵炎発症 ［24］	20人/11553人 （0.17％）	16人/8973人 （0.18％）	0.933 ［0.515～1.688］	0％

またセカンダリアウトカムの膵臓癌や重大な有害事象にも明確な差はありませんでした。

膵臓癌▶オッズ比0.72［0.32～1.61］

重大な有害事象▶0.97［0.89～1.04］

ちなみに各薬剤ごとのリスクは以下の通りです（サブ解析につき解釈に注意）

薬剤名［統合研究数］	オッズ比［95％信頼区間］
シタグリプチン［9］	0.89［0.32～2.49］
ビルダグリプチン［4］	1.18［0.32～4.26］
サキサグリプチン［4］	0.41［0.09～1.87］
アログリプチン［4］	0.93［0.19～4.62］
リナグリプチン	1.62［0.37～7.02］

これを見るといずれも関連が示されているわけではありませんが、関連がないことも示されておらず、因果関係は現時点では不明と言うほかない印象です。DPP4阻害薬群は承認され間もない薬剤です。今後の長期的な予後に関しては不明な部分が多く、ベネフィットはもちろん、リスクに関してもいまだ不明な部分も多いことは否めません。今後の症例報告や疫学的研究の報告に注視するとともに、因果関係が不明だとしても、DPP4阻害薬服用中の患者では上腹部痛や嘔気などの臨床症状に十分留意し、薬剤による急性膵炎を長期的に警戒すべきだと考えます。

第7回薬剤師のジャーナルクラブ開催のお知らせ

ツイキャス配信日時：平成26年3月23日（日曜日）

■午後20時45分頃　仮配信

■午後21時00分頃　本配信

なお配信時間は90分を予定しております。

(※ツイッターにて3月16日予定と告知しておりましたが、23日に変更となりましたのでご注意ください)

※フェイスブックはこちらから→薬剤師のジャーナルクラブFaceBookページ

※ツイキャス配信はこちらから→http://twitcasting.tv/89089314

※ツイッター公式ハッシュタグは　#JJCLIP　です。

ツイキャス司会進行は、精神科薬剤師くわばらひでのり@89089314先生です！

ご不明な点は薬剤師のジャーナルクラブフェイスブックページから、又はツイッターアカウント@syuichiaoまでご連絡下さい

［症例７：花粉症にステロイド点鼻薬は毎日使うべきですか？］

あなたは耳鼻咽喉科の処方箋を受ける保険薬局の薬剤師です。今年も花粉シーズンが近づいてきました。まだ飛散ピークではありませんが、薬局は混雑してきました。

花粉症で来局の４０代の男性患者さん、今日の処方箋は以下の通りです。

■フェキソフェナジン60㎎　2錠　分2　朝夕食後　28日分

■フルチカゾン点鼻液50μｇ　56噴霧　1日2回朝夕　2本

前回も同じ処方が出ていて今回は今シーズン2回目です。あなたが服薬確認をしていると、患者さんが

「この鼻のスプレー、まだ1本余っているんだけど、今回1本削除してもらえないかな」

とお話してきました。どうやら、症状がひどい時しか使っていないので、残薬が発生してしまっているようです。

「やっぱり、鼻スプレーは毎日使ったほうがいいのかね。まあ症状ひどい時だけでいいなら、そのほうがいいんだけど、先生は毎日使ってくれって言ったもんだから。これ使いにくいし、鼻スプレーってあんまり好きじゃないんだよね。でもこの飲み薬だけじゃダメな日もあるんだよ。これから花粉シーズンピークだからねえ。」

今回は処方した医師に確認をとり、点鼻薬を１本削除してもらいました。あなたは、ステロイド点鼻薬を症状悪化時のみに使用した場合と、毎日使用した場合した場合を比べて、その改善効果に差があるのか、少し調べてみました。

A randomized control trail of stepwise treatment with fluticasone propionate nasal spray and fexofenadine hydrochloride tablet for seasonal allergic rhinitis.

Allergol Int. 2012 Mar;61(1):155-62　PMID: 22189593

Pubmed：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22189593

フルテキスト：http://ai.jsaweb.jp/fulltext/061010155/061010155_index.html

PDF：http://ai.jsaweb.jp/pdf/061010155.pdf

［花粉症治療におけるアウトカムとは］

今回の論文はランダム化比較試験です。ワークシートは以下のものを使用します。

ランダム化比較試験を10分で読むワークシート

研究そのものの妥当性を内的妥当性という事がありますが、その論文結果が世間一般にどの程度再現性があるのか、いわゆる外的妥当性についても重要です。

花粉症の治療効果をどういった指標で評価しているのか、今回の論文のアウトカムの妥当性はどうでしょうか。花粉症の症状改善と言うのは主観的なアウトカムですよね。今までジャーナルクラブで取り上げたランダム化比較試験論文では、脳卒中が起こるか起こらないか、心血管イベントが起こるか起こらないか、死亡が発生するか、しないか、という2値的なアウトカムでした。今回はどうでしょうか。花粉症が発生するか、しないかではなくて、花粉症症状がどうなるか、という2値では取り扱えないアウトカムとなっています。論文の結果が、シナリオの患者さんにどう活用できるのか、いろいろ考えると奥が深いですね。

※※※薬剤師のジャーナルクラブについて※※※

※薬剤師のジャーナルクラブ（Japanese Journal Club for Clinical Pharmacists：JJCLIP）は臨床医学論文と薬剤師の日常業務をつなぐための架け橋として、日本病院薬剤師会精神科薬物療法専門薬剤師の@89089314先生、臨床における薬局と薬剤師の在り方を模索する薬局薬剤師　@pharmasahiro先生、そしてわたくし@syuichiao中心としたEBMワークショップをSNS上でシミュレートした情報共有コミュニティーです。

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