初心忘れるべからず。そして時々の初心も

[初心忘れるべからず]

学び始めたころの謙虚な気持ちを忘れずにという世阿弥の言葉には続きがあります。

■是非とも初心忘れるべからず。

■時々の初心忘れるべからず

■老後の初心忘れるべからず。

老後には老後の初心があるという最後のフレーズにたどり着くには僕はまだ未熟すぎますが、薬剤師がEBM（Evidence－based　Medicine）を実践するとはどういう事なのか、自分なりに模索を続けてまいりました。EBMを学び始めたころの初心も大事にしていきますが、これから進むべき道の中で、その時々の初心を大事にしていきたいなと思います。最初の初心を大事にしながら、それにとらわれず、時々の初心も大事にしたい。そんなふうに考えていますが、やはり基本に立ち返ることは大事なのでしょう。自戒をこめて、EBM、その初心に帰りたいと思います。

[EBMに対する誤解]

僕が今更EBMとは何か、みたいなことを語るのもどうかと思いますし、僕自身が語れるほど、EBMについて何かを知っているわけではありません。すでに多くの著名な先生方が情報を発信されている通りです。Evidence-based Medicine;How to practice and teach EBM 4th edには以下のような記載があります。

Evidence-based medicine (EBM) requires the integration of the best research evidence with our clinical expertise and our patient’s unique values and circumstances

「ＥＢＭには我々医療者の臨床専門知識と患者さんの個々の価値観やその環境に最良の科学的根拠を統合することが求められる」

このような意味合いで使用されているかどうか、やや不明確ではありますが、世の中にはすでにEBMという言葉が広く普及してきていると感じています。

EBMは学問的な事ではなく、いわゆる行動指針であり、医療を円滑に行うためのツール、道具であるといった方が良いのかもしれません。薬剤師が医療を行う上でのスキルとなるものには様々なものがあります。薬剤師によるフィジカルアセスメントは今やその花形といえましょうか。ただ「聴診器を知っている」と「聴診器が使える」との違いはかなり大きいです。EBMも同様に「EBMを知っている」のと「EBMが使える」には大きな差があるといえます。

EBMはいまだ多くの誤解を受けていることも多いのではないかと思います。EBMは単に論文データに基づいたアセスメントではありません。こういうエビデンスがあるからこうやった、というのはEvidence－baised　Medicine、すなわち 根拠によりゆがめられた医療と表現できます。そしてEBMが単に、論文データをアセスメントすることとしてとらえれば、「EBMに基づいた医療」なる医療があるという誤解を生みだします。書籍のタイトルにも「EBMに基づいた～」のような専門書が書店に並んでいることがあります。たとえ多くのエビデンスを評価しても、それを患者にどう使えばいいか分からなければ良いアウトカムを生みだすことは難しいかもしれません。

例えば一般内科病棟において、朝の回診にて、入院患者から上がった疑問をカンファレンスで取り上げ、文献検索を行い、その結果を医療チームにメールで送信し知らせた群と、通常通り治療した群において、死亡やICU入室、入院期間、再入院に明確な差は出ませんでした。

Impact of facilitating physician access to relevant medical literature on outcomes of hospitalised internal medicine patients: a randomised controlled trial.

Evid Based Med. 2011 Oct;16(5):131-5. PMID:21949275

多くの薬剤師が情報を仕入れる情報源としてはおそらく、インターネット、医療従事者向けの情報サイトや薬局に毎月送られてくるような月刊誌ではないでしょうか。このような情報は、その妥当性を見極めるのも困難なほど、加工されていることがほとんどで、研究の結果のみが分かりやすく記載されていることが多い印象です。そしてその結果をただ患者さんに伝えるだけでは、きっと何も変わらないのだと思います。

情報が提示した結果と、今目の前の患者の状態にはギャップが存在します。そこをどのように埋めていくかという作業が必要なんですが、対象患者、介入、比較対照、結果、要するに情報のPECOが見えないと、ギャップを埋めるのに必要な研究結果と実臨床との隔たりの度合いが見えてきません。そして、インターネットに掲載されている学術情報や薬局に送られてくるような月刊誌の多くはこのような情報の吟味を行うには不十分すぎるデータしか掲載されていないのが現状です。

[EBM、時々の初心]

なにはともあれEBMの基本は5つのステップに尽きると思います。

ステップ①converting the need for information into an answerable question
              ：PECOによる問題の定式化

ステップ②tracking down the best evidence with which to answer that question
              ：情報収集

ステップ③critically appraising that evidence for its validity and appliciability
              ：情報の批判的吟味

ステップ④integrating the critical appraisal with our clinical expertise and with our patient’s
unique biology, values and circumstances ：情報の患者への適用

ステップ⑤evaluating our effectiveness and efficiency in executing steps 1–4 and seeking ways 
 to improve them both for next time：一連のステップの評価

（Evidence-based Medicine;How to practice and teach EBM 4th ed）

エビデンス、いわゆる論文データは情報収集した情報のうちの外部エビデンスの一つにすぎないという側面が忘れ去られていることも多いのではないでしょうか。だからエビデンスがなければEBMなんてできないというのもまた誤解なのです。情報を患者に適用するにあたり、エビデンス、患者さんの病状を含めた周囲を取り巻く環境、患者さんの思い、そして医療者の臨床経験の4つの要素を統合する（BMJ 2002;324:1350）という事が重要なのですが、エビデンスの統計的データのみが独り歩きしている、そんな風に感じてしまうことも多いです。

確かに統計的データは、薬剤効果やリスクの度合いを定量的に共有するうえで、とても有用な情報で、僕自身、それを活用しながら薬剤師のEBMを模索してきました。ただエビデンスそれ自体はあくまで判断材料の一つであり、それが独り歩きすることの無いように、情報をどう取り扱うかを意識してきました。薬剤師にとって、エビデンスと実臨床をつなげるためのツールとしてEBMは強力な武器になると考えていますが、単に論文の統計的データをそのまま横流しするだけではエビデンスと実臨床はつながりません。エビデンスと目の前の患者のギャップという壁に挟まれて、断片的情報となり、患者のアウトカムに届かないという事は今まで見てきたとおりだと思います。エビデンスの批判的吟味（研究方法妥当か、結果は何か、それは役に立つか）、そして情報の患者さんへの適用という部分があらためて大切なんだと先に紹介した論文が物語っている気がします。情報は知っているだけではだめなのだと、あらためて痛感させられます。

時々の初心…。「■PECOによる問題の定式化 ■情報収集■情報の批判的吟味 ■情報の患者への適用 ■一連のステップの評価」これ以上でもこれ以下でもない気がします。なにはともあれEBMの5つのステップ、そしてPECOから始めよ。そのためにどうすればよいのか…。

「知らざるを知らずとす」知らないことを知らないと知るということから始めないと、EBMの最初のステップにたどり着けない気がします。高血圧の人の血圧を下げるとどうなるか…知らない、というところからのスタートです。

この世界で当たり前という認識、そういったことをいかに「知らない」と認識できるか、ここが大きな分かれ道のように感じています。血圧や、コレステロール値や血糖値のような代用のアウトカムに対するヒトの価値観、リスク態度はどのように形成されてきたのでしょうか。正常という値を目指すことが正しいという認識はどのように形成されてきたのでしょうか。そしてヒトはそれをなぜ正しいことであり、重要なことであると当たり前のように信じ続けるのでしょうか。血圧や血糖値、コレステロール値が高いことが悪いことのような、そんな認識が一般化しているこの世界で、血圧を下げることが「正しい」とかコレステロール値は「重要である」というのを、思考停止せず、判断停止してみるとまた違った世界が見えてきます。知らざるを知らずとす…。僕は専門知識や背景知識がないだけに、多くのことを知らないという事が幸いしてか、そこから見えた景色があまりにも衝撃的でした。そしてとても新鮮でした。