今年を振り返って。

[今年の記事をまとめながら自分自身あらためて意識したこと]

今年の記事を振り返りながら、自分自身整理できたことをまとめていきます。

クラリスロマイシンの併用には十分注意せよ

ジゴキシンとマクロライド系抗菌薬の「併用注意」を考える。

ドネペジルとマクロライド系抗菌薬の「併用注意」を考える。

スタチンとマクロライド系抗菌薬(クラリスロマイシン・エリスロマイシン）の「併用注意」を考える

カルシウム拮抗薬とクラリスロマイシンの併用注意を考える

どんな状況においても真のアウトカムを意識せよ

薬の効果を考える。

製薬企業の医薬品情報パンフレットの取り扱い方

EBMの入り口

健康食品は薬剤師が患者と関わるための“マテリアル”である

血圧が高い人にお薦めの健康食品はありますか？

イチョウ葉エキスで物忘れは改善できますか？

誰も教えてくれなかった、健康食品の考え方使い方

健康食品関連文献集

乳酸菌飲料でノロウイルス感染症は予防できますか？

企業と医療、そのはざまに見え隠れする構造は…

ディオバンの論文捏造問題に思う

大規模臨床試験SAVORに思う。

チオトロピウム（スピリーバ®）レスピマットの安全性

“病名”とは現象とコトバの恣意的な対応である。

日本人の生存曲線から学ぶこと

病気の早期発見と5年生存率

「現象」から「病気」へ。そしてそのリスクを考える

病気と検査とヒトの価値観

～病気を生み出す「構造」を考える～

[薬剤師のジャーナルクラブ]

今年は僕自身大変貴重な経験をさせていただきました。その一つに「薬剤師のジャーナルクラブ」の立ち上げがありました。薬剤師のジャーナルクラブ（Japanese Journal Club for Clinical Pharmacists：JJCLIP）は臨床医学論文と薬剤師の日常業務をつなぐための架け橋として、日本病院薬剤師会精神科薬物療法専門薬剤師の@89089314先生、臨床における薬局と薬剤師の在り方を模索する薬局薬剤師　@pharmasahiro先生、そしてわたくし@syuichiao中心としたEBMワークショップをSNS上でシミュレートした情報共有コミュニティーです。

	地域医療の見え方	hidex公式ブログ『はぐれ薬剤師のココロ』
薬剤師の ジャーナルクラブについて	お知らせ：薬剤師のジャーナルクラブについて	臨床薬剤師のためのジャーナルクラブのご案内
第1回 ジャーナルクラブのお知らせ	お知らせ：第1回 薬剤師のジャーナルクラブ	【JJCLIP】高齢者の血圧は下げるべき？
第1回 ジャーナルクラブ総括	80歳超の高齢者に降圧薬による治療は開始すべきか？ ～第1回 薬剤師のジャーナルクラブを終えて～
第2回 ジャーナルクラブのお知らせ	お知らせ：第2回薬剤師のジャーナルクラブ	【JJCLIP】アスピリンで２型DMの心血管合併症を予防できる？
第2回 ジャーナルクラブ総括	2型糖尿病の心血管イベントは低用量アスピリンで予防できるか？ ～第2回、薬剤師のジャーナルクラブを終えて.
第3回 ジャーナルクラブのお知らせ	お知らせ：第3回薬剤師のジャーナルクラブ	【JJCLIP】喘息の吸入薬は長期間使っても大丈夫？
第4回 ジャーナルクラブのお知らせ	第4回薬剤師のジャーナルクラブの開催のお知らせ	【JJCLIP】喘息の吸入薬は長期間使っても大丈夫？その２
第3,4回 ジャーナルクラブ総括	喘息の吸入薬はずっと使っていても安全なのか ～第4回、薬剤師のジャーナルクラブを終えて～

[薬剤師が実践するＥＢＭ]

また薬剤師のEBM、その模索を続けるなかで、本年は薬剤師向けの情報誌に薬剤師が実践するＥＢＭについて、執筆させていただく機会を頂きました。

臨床現場で実践する！薬学研究のススメ・情報リテラシー：エビデンスを「使う」技術

現場の薬剤師はどうEBMを実践しているか[薬局64(8):2358-2363 2013]

自分自身、大変勉強となるとともに、今後さらなるステップへつなげたいと思います。

[薬剤師のケースレポート日誌]

僕の新しいプロジェクトが始まりました。医薬品の有害事象は臨床研究での検討が倫理的に難しこともあり研究自体が少ないこと、またリスクの取り扱いはたとえ1例の症例報告でも軽視できません。有害事象ケースレポートは国内でも多数学会誌にて報告されています。本邦における主要な学会誌から医薬品有害事象に関する報告をデータベース化する試みとして、医学文献データベースブログ「薬剤師の地域医療日誌」の姉妹サイトとして「薬剤師のケースレポート日誌」を立ち上げました。どうぞご活用ください。

[時間を生み出すエビデンス]

エビデンスは時間を生み出さない形式であると考えられます。またナラティブに同一性は存在しないものと考えられます。そこをあえて「時間を生み出すエビデンス」と「同一性が担保されたナラティブ」についてしばし考えてみたいというようなことを考えていました。ナラティブは人の欲望そのものでしょうか。エビデンスに時間は存在しないのでしょうか。一見なんでもないような医療の関わりの中で、「時間」という概念がその本質を物語る気もします。

「医師が行う診断は過去の時間を解析して未来を予測するためあり、そして治療は時間の中で行われます。日々死に近づく、死すべき定めにある僕らは「時間」と等価であり、その歩みの途中のどこかで、見え隠れした「影」をエビデンスと呼んでもよいのかもしれませんが、「影」を動かすのはやはり僕らヒトでしかない」

ということを教えていただきました。影を動かすというその動作そのものの背後に立ち現れる何かの中に、時間を生み出すエビデンスが見え隠れしているような、そんな気がします。エビデンスそのものは時間を生み出さないけれども、一つのテーマについて複数のエビデンスを時系列に吟味しベイズ的な思考でとらえていくことで時間を生み出すエビデンスというものに近づくのではないかと考えています。

薬剤師の地域医療日誌は本年は12月28日まで更新いたします。来年は1月6日より更新を再開する予定です。今年も大変お世話になりました。読者のみなさま方、またご指導いただきました先生方に心よりお礼を申し上げます。また来年もどうぞよろしくお願い申し上げます。

インフルエンザかどうかを決めること

[抗インフルエンザ薬を投与するための根拠としての検査]

インフルエンザかどうか検査キットで確認すること、毎年流行期には当たり前のように行われています。インフルエンザ流行期、発熱や上気道症状で受診した人はインフルエンザの迅速診断キットを用いた検査を受ける機会も多いと思います。インフルエンザ感染症かどうか決めることにどんなメリットがあるのでしょうか。最大のメリットと考えられるのは抗インフルエンザ薬を投与すべきかどうかという判断の一助となることでしょうか。インフルエンザ検査キットの特異度は概ね高いと言え、すなわち検査陽性ならば、インフルエンザ感染症の可能性が高いといえます。したがってインフルエンザウイルスに有効とされる抗インフルエンザ薬を使用するかどうかの判断材料の一つとして検査は有用かもしれません。

[肝心の抗インフルエンザ薬の臨床効果]

抗インフルエンザ薬の代表的な薬剤オセルタミビルの臨床効果についてはコクランからレビューが出ていましたが、未出版のデータの入手ができず、その解析にはバイアスがかかっている可能性が指摘されていました。

（参考）地域医療の見え方：抗インフルエンザ薬を服用するという事

Cochrane Database Syst Rev.2012 Jan 18;1:CD008965 PMID：22258996

ACPジャーナルクラブ

このメタ分析によればインフルエンザ様症状緩和までの時間がプラセボに比べて21時間[95％信頼区間-29.5時間～-12.9時間]短縮するというもので、入院リスクなどを減らすものではなく、副作用が多いという結果でした。十分なデータがそろわず、解析データには偏りが生じている点も言及されています。

Oseltamivir vs placebo in nonimmunocompromised adults and children

Ann Intern Med. 2012;157(6):JC3-5より

Outcomes	Number of trials (n)	Weighted event rates	Mean difference (95% CI)
Hours to first symptom relief	5 (3713)		−21 (−30 to −13)
			RRR (CI)	NNT (CI)
Hospitalization	8 (4696)	1.4% vs 1.5%	5% (−59 to 43)	Not significant
Diarrhea	9 (5651)†	5.2% vs 7.0%	26% (3 to 44)	55 (33 to 477)
			RRI (CI)	NNH (CI)
Nausea	9 (5651)	8.5% vs 5.5%	55% (15 to 109)	34 (17 to 122)
Vomiting	9 (5651)	7.9% vs 3.6%	119% (57 to 204)	24 (14 to 49)

そして今年4月に未出版データも含めたメタ分析が報告されていたようです。

Effectiveness of oseltamivir in adults : a　meta-analysis of published and unpublished clinical trials

Fam Pract.2013 Apr;30(2):152-33 PMID:22997224

いつも通り、論文のPECOから見ていきます。

[P：どんな患者に？]

▶インフルエンザ患者4769人（年齢は平均5.1歳から18歳）

[E：どんな治療をすると？]

▶オセルタミビル（タミフル®）の投与

[C：どんな治療と比べて？]

▶プラセボの投与

[O：どんな項目で検討した？]

▶平均症状持続期間、合併症、入院

論文の妥当性はどうでしょうか。メタ分析の4つのバイアスを確認していきます

[評価者バイアス]

▶3名の著者がレビューし、2名の著者が各試験の妥当性を確認

[出版バイアス]

▶未出版データも解析に加えています。なんと全11試験中未出版データは8試験。出版されていたのは3試験のみでした。また言語の制限なくサーチを行っています。

[元論文バイアス]

▶プラセボ対照の2重盲検ランダム化比較試験11試験を解析対象としています。

[異質性バイアス]

▶ブロボグラムを視覚的にみて大きなばらつきは確認できません。肺炎のアウトカムではI2統計量31％となっていますが、その他のアウトカムに関してI2統計量は全て0％であり、異質性は統計的にも見られません。

では結果はどうだったのでしょうか。プラセボに比べオセルタミビルは…

■症状持続期間が20.7時間[95％信頼区間13.3時間～28時間]短縮する（ITT解析）

■入院リスクがリスク差で0.1％[95％信頼区間-0.5％～0.6％]多い傾向にある。（ITT解析）

■肺炎がリスク差で0.6％[95％信頼区間-1.7％～0.4％]少ない傾向にある（ITT解析）

■急性気管支炎を除く抗菌薬が必要な合併症がリスク差で0.1％[95％信頼区間-1.7％～1.5％]少ない傾向にある

（※）多くのトライアルで、合併症は抗菌薬が必要な中耳炎、気管支炎、肺炎、副鼻腔炎と定義されているが、急性気管支炎に関しては抗菌薬の使用が推奨されていない。

症状持続時間は減らす可能性があるもののやはり、入院リスクや合併症リスクを減らす可能性は少ない(というかほぼ期待できない)という結論が導き出されています。当然ながら、ブロボグラムを見てみると症状持続期間すら明確には減らさないトライアル（7試験中4試験）もあるようで、2012年のコクランとほぼ同様の結果となっています。

[インフルエンザの検査をする本当の理由]

この結果やコクランのメタ分析の結果を踏まえれば、「インフルエンザの迅速診断キットによる検査陽性⇒オセルタミビル投与」という治療は、実は検査もせず薬も飲まず、ひたすら寝ているということと、それほど変わらない結果だった可能性があるかもしれない、という衝撃的な示唆にたどり着くわけです。もちろん、すべての患者にタミフルが必要ないというのはやや言い過ぎかもしれません。観察研究のメタ分析ではハイリスク患者においてタミフルの使用は死亡リスクなどを減らせる可能性が示唆されています。

Antivirals for treatment of influenza: a systematic review and meta-analysis of observational studies.

Ann Intern Med.2012 Apr 3;156(7):512-24. PMID:22371849

元論文がlow-quality evidenceなのでその結果の妥当性にしては議論の余地がありますが、ハイリスク患者はランダム化比較試験に組み入れることが難しく、ランダム化比較試験のメタ分析ではこういったハイリスク患者の転帰が反映されていない可能性もあるかと思います。

ただ、非ハイリスク患者において、仮にオセルタミビルの症状持続期間短縮効果すら危うい、もしくは実感できる臨床効果としてそれほど変わらない、という事になれば、インフルエンザ迅速診断キットの有用性は非ハイリスク患者や完全な流行期では乏しいような気もします。もしオセルタミビルの投与を正当化するためだけに行われてるようなインフルエンザ検査だったとしたら、その検査をする意義の多くを失うこととなるでしょう。非ハイリスク患者において、検査をしてオセルタミビルを投与しても、検査をせずオセルタミビルを投与しても、何もせず経過を見ても、それほど実感できる差がないという事が事実であれば、これは大変衝撃的な結果です。しかしながら、それでも「検査陽性⇒オセルタミビル」という流れは大きく変わらない可能性が高いと思います。

非ハイリスク患者であればインフルエンザかどうかを決めることは治療に大きなアウトカムの差をもたらさない可能性が高い。これは2012年のコクランでも既に示唆されていたことでしたが、今回のメタ分析でその可能性はより強まったように思います。ではこの世の中、非ハイリスク患者においてもインフルエンザ検査がやはり正当化される理由いったい何なんでしょうか。インフルエンザ迅速診断キットの感度は60％前後（Ann Intern Med. 2012;156:500–511）でそれほど高くありません。したがって陰性なら病気ではないとする除外診断にはあまり向いていないのです。それでも、インフルエンザ陽性であれば周りに迷惑をかけるから仕事や学校を休む、陰性でただの風邪のようなら仕事を無理してでも頑張る。あるいは高齢者施設で感染対策上、病院で検査を受けて、陰性を確認してきてください、とか学校へ再登校するのに陰性であるか確認してきてくださいとか…。「インフルエンザ治癒による再登校届」などが象徴するように、もはやこれは社会的影響下における人の行動判断のために利用されているに過ぎないという側面が見え隠れします。すなわち、検査後の治療方針や治療に対する効果なんて、実はどうでもいいという構造が見えてくる気がします。

乳酸菌飲料でノロウイルス感染症は予防できますか？

[プロバイオティクスの効果は？]

テレビCMでも放映されているように乳酸菌飲料がウイルス性胃腸炎予防に効果が期待できる可能性が示唆されています。宣伝では乳酸菌シロタ株がノロウイルス感染症による発熱持続期間を短縮する効果があったとするような内容が放映されています。

医薬品の整腸剤にも用いられているビフィズス菌や乳酸菌飲料など、いわゆるプロバイオティクス製剤には様々な効果が知られています。プロバイオティクスとは腸内の細菌バランスを改善することによりヒトに有益な作用をもたらす生きた微生物のことと言われています。

乳酸菌飲料などプロバイオティクスに関する情報はネット上に大量にあふれていて、本当に妥当な情報なのか、信用に値するものなのか、一般の方ではなかなか判断しにくいことも多いと思います。医療従事者のみならず一般の方も対象とした情報を発信している臨床医学論文（エビデンス）の要約サイト「CMEC－TV」から乳酸菌の効果について少し引用させていただきます。

■高齢者へプロバイオティクスを投与しても、気道や消化管の感染症の発症はほぼ同等

CMECジャーナルクラブ編集部．乳酸菌で感染症は予防できるのでしょうか? CMECジャーナルクラブ 2012-10-29

■プロバイオティクスを投与してもアトピー性皮膚炎の改善度はほぼ同等

CMECジャーナルクラブ編集部．乳酸菌でアトピー性皮膚炎はよくなるでしょうか? CMECジャーナルクラブ 2012-7-16

■プロバイオティクスを投与するとアトピー性皮膚炎の発症が少ない

CMECジャーナルクラブ編集部．乳酸菌はアトピー性皮膚炎の予防効果がありますか? CMECジャーナルクラブ 2012-7-9

■プロバイオティクス含有ミルクを引用すると風邪の有症状日数や欠席日数、合併症また抗菌薬の使用が少ない傾向にある

CMECジャーナルクラブ編集部．小児のかぜを予防するには、乳酸菌を飲ませたほうがよいのでしょうか? CMECジャーナルクラブ2010-5-17

■乳酸菌製剤を投与した乳幼児では下痢の持続時間が短く、またその頻度が少ない

CMECジャーナルクラブ編集部．乳幼児が下痢のときは、乳酸菌を飲ませたほうがよいのでしょうか? CMECジャーナルクラブ 2010-6-28

風邪予防にプロバイオティクスは今年にもメタ分析が報告されています。

（参考）薬剤師の地域医療日誌.2013-3-1プロバイオティクスで風邪を予防できますか？

[ノロウイルス感染症]

感染症などにも効果が期待できる可能性があるプロバイオティクス製剤ですが、冬季に毎年のように流行するノロウイルス感染症には予防効果が期待できるのでしょうか。

ノロウイルスは嘔吐・下痢を主訴とするウイルス性胃腸炎の代表的な原因ウイルスです。感染症の経過は潜伏期間が1日～2日、症状は感染後2日～3日、その後4週間程度持続感染するといわれています。症状が無くなっても糞便中にはウイルスが排泄され続けるため、感染拡大防止の観点から一般的に症状が治まってから48時間は職場復帰等しないほうが良いといわれています。ノロウイルスは非常に感染力が強くウイルスが10個～100個程度でも感染を引き起こすといわれています。また長期的免疫が付きにくく、毎年感染する恐れのある感染症です。では実際にテレビCMで放映されている根拠論文を見てみます。

[乳酸菌飲料でノロウイルス胃腸炎は予防できるか]

【文献タイトル・出典】

Effect of the continuous intake of probiotic-fermented milk containing Lactobacillus casei stain Shirota on fever in a mass outbreak norovirus gastroeneitis and the faecal microflora in a health service facility for the aged

Br J Nutr.2011 Aug;106(4):549-56PMID:21521545

【論文は妥当なのか？】

まずは論文のPECO拾ってみます。

■どんな患者に？

▶日本の介護老人保健施設に入所する高齢者77人（平均84歳、男性55人、女性27人）

■どんな治療をすると？

▶ラクトバチルス　カゼイ　シロタ株を含む発酵乳（1日80ml：400株）を10月初旬より飲用39人

■何と比較して？

発酵乳の飲用なし38人

■どんな項目で検討した？

▶12月の1か月間における下痢症状が認められた場合の糞便検査からノロウイルス胃腸炎発症、ノロウイルス感染症による発熱症状持続日数

研究デザインはランダム化されていない比較試験です。患者背景の詳細も記載がありませんが2つの比較群で年齢、男女比はほぼ同等のようです。また治療効果を検討する際にフェアな比較を行えるプラセボを使用した2重盲検法は採用されていない、オープン試験となっていて、被験者や研究者もどちらの群が乳酸菌飲料を飲んでいるのか隠されていない試験です。比較対象はプラセボを使用せず、乳酸菌飲料を飲まない群としています。

医療記録から1か月間の間に発症したノロウイルスによる胃腸炎と発熱持続期間を比較検討しています。ノロウイルス胃腸炎は下痢症状が認められた際に糞便を採取してノロウイルス検査キットを用いて診断しているようです。

研究は10月初旬から12月末まで行われたようで、結果の解析は12月の1か月間に発生したアウトカムで行っています。

【論文の結果はどうなっている？】

ノロウイルス性胃腸炎の発症は発酵乳飲用群で69.2％、飲用していない群で55.3％であり飲用群は非飲用群に比べて直接計算した相対リスクで25％多い傾向にあるという意外な結果です。37度以上の発熱持続時間は1.4日少なく、38度以上の発熱持続時間は0.3日少ない傾向にありますが標準偏差を考慮すればその差はごくわずかと言う感じです。

アウトカム	発酵乳 飲用群	発酵乳 非飲用群	結果
ノロウイルス胃腸炎発症	27人/39人 （69.2％）	21人/38人 （55.3％）	相対リスク1.25（※） P＝NS（※※）
37度以上の 発熱持続期間	1.5日 （SD1.7）	2.9日 （SD2.3）	絶対差1.4日 P=0.027（※※）
38度以上の 発熱持続時間	0.4日 （SD1.0）	0.7日 （SD1.2）	絶対差0.3日 P=0.088（※※）

（※）発症率より直接算出

（※※）Wilcoxon’s signed rank test 原著tabe1から引用

【結果は役に立つか？】

この論文では飲用前後の糞便細菌の比較も検討しており、発酵乳服用群ではビフィズス菌の増加と大腸菌や緑膿菌低下を報告していますが、これはあくまで代用のアウトカムです。臨床的にこの差がどのような効果をもたらすかは不明です。真のアウトカムであるノロウイルス性胃腸炎の発症に群間差は無かったとの記載があります。発症率から直接算出した相対リスクはむしろ発酵乳飲用群で増加傾向でした。また発熱持続に関しても標準偏差を加味すれば、実感できる症状の差はごくわずかと言う印象です。38℃以上の発熱に関しては有意な差は出ていません。テレビの宣伝では37度以上の発熱持続日数を減らすというアウトカムが取り上げられているようですが、ノロウイルス感染症のおける臨床アウトカムとしては適当で無いように思います。

全体的に結果がネガティブなのは単一施設内におけるアウトブレイクではもはや対応するほどの効果が期待できない、という解釈も可能かもしれませんし、症例数が少ない影響もあるかもしれませんが、この研究では盲検化やランダム化がなされている形跡がなく、潜在的な感染リスクなどの患者背景のばらつきや「乳酸菌飲料を飲んでいるから感染の心配はないや、1回くらい手を洗わなくてもいいだろう…」、みたいな逆のホーソン効果の影響が入りこむ可能性もあり、研究デザイン自体の妥当性も低いと言わざるをえません。

[結局のところノロウイルス胃腸炎の予防に乳酸菌飲料は効果が期待できますか？]

テレビCMで放映されている根拠論文を見る限り、ノロウイルス感染予防、すなわち胃腸炎の発症抑制効果や、解熱時間短縮効果に乳酸菌飲料のような発酵乳が臨床的に有効とは結論できませんが、あくまで医薬品ではなく、乳酸菌飲料は食品ですので、過量の摂取はまた問題でしょうが、個人の嗜好に合わせて、その摂取を否定するものでは全くないという結論です。

喘息の吸入薬はずっと使っていても安全なのか ～第4回、薬剤師のジャーナルクラブを終えて～

第4回、薬剤師のジャーナルクラブが無事に終了いたしました。ご視聴頂きました皆様ありがとうございました。

詳細はこちらをご参照ください⇒http://syuichiao.blogspot.jp/2013/11/4.html

今までのジャーナルクラブ配信アーカイブはこちらです⇒http://twitcasting.tv/89089314/show/

第3回、第4回と連続で同じテーマを取り上げてきました。

第3回目で取り上げたランダム化試験ではLABAの長期使用は決して安全ではないかもしれないという事が明らかになりました。そして今回メタ分析という複数のランダム化比較試験を統合研究した論文を取り上げ、表題の疑問解決に向けて考察をしてみたわけです。

論文の結果はLABAを少なくとも3か月以上使用するとステロイドの併用の有無にかかわらず死亡及喘息関連気管挿管リスクに関連するという衝撃的なものでした。

死亡リスクというアウトカムを直接患者さんにどう説明すべきか、これは途方もなく難しい問題です。LABAの長期投与は必ずしも良いアウトカムを生まない、むしろ死亡等重篤なアウトカムに関連する可能性が高いという事は、決して軽視すべきではないですが、これを”薬剤師の判断”で、すぐにLABAを中止すべきとするのもまた現実的には様々な問題を孕んでいて、熟慮が必要な部分だと感じています。抄読会の中で出た意見も合わせて考察してみたいと思います。

①処方医と情報を共有する

⇒「患者さんからこんな質問があって、少し調べてみたら、こんな論文があったんです。先生、いかがでしょうか？」

（門前薬局であれば医師との面会の中で情報を共有することも可能なケースが多いと思います）

②調剤薬局薬局の立場では処方医療機関が大学病院等の場合、直接処方医と情報共有することが難しいかも？

⇒大学病院薬剤部との薬-薬連携の重要性

⇒時間に余裕があるのであれば、薬剤師の意見をまとめて処方医師宛にFAXを送信する。

（本テーマではありませんが、僕自身はこのようなやり方で大学病院の医師とコンタクトをとった経験があります）

③患者との対話の中で患者さんの状態を十分に把握する

⇒喘息における代用のアウトカム改善は一定のQOL改善をもたらす。

⇒状態が安定しているのであれば、主治医にその旨を強調して伝えてみる（減薬の可能性を患者さんから伝えてもらえるよう促す）

⇒患者さんを取り巻く環境を十分考慮する

・職場環境は喘息発作リスク因子になっていないか

・スポーツ等喘息発作リスクに関連するような生活環境にあるかどうか

・季節的な問題はどうか（季節により増悪する可能性、台風の影響）

・精神的な問題はどうか（併用薬なども重要な情報）

⇒喘息の現在の状態はどうか。コストの観点からも減薬の可能性は見えてこないか？

④他の論文を探してみた上で、もう一度一連の流れを評価する（EBMのステップ⑤）

■Meta-analysis of the risk of mortality with salmeterol and the effect of concomitant inhaled corticosteroid therapy.　Thorax.2010 Jan;65(1):39-43

■Long-Acting β₂-Agonist Step-off in Patients With Controlled AsthmaSystematic Review With Meta-analysis　Arch Intern Med.2012 Oct 8;172(18):1365-75.

以上の他にも様々な意見や方法があると思います。僕自身このテーマについてはずっと考え続けています。論文の結果をみて、その結果が役に立つかどうか、という事に目が行きますが、どうでしょう。今までの流れを見ていて、なにか気づきませんか？？

一つの論文を読んで、じゃどうすればというアクションにさんざん悩んでいる自分がいることに気づくでしょう。まさにこの思考過程そのものがEBMだと思います。EBMはevidence-based medicine の頭文字をとったもので「根拠に基づく医療」と訳されますが、あらためてエビデンスってなんでしょう？？

エビデンスは臨床における疑問を解決するための「根拠」のことです。したがって一つの論文の結果はその根拠の一部に過ぎません。先ほどの考察のなかでも考えたように、患者さんの思い（薬をやめる事への不安、発作の恐怖）や患者さんを取り巻く環境（生活・就労環境やライフスタイル、経済的問題）そして僕たち医療者の経験（薬をやめたら発作が再発してしまった事例を過去に経験したなど）もエビデンスになり得るのです。

「エビデンスが役に立つかではなく、エビデンスを利用する自分自身が患者の役に立てるかどうかを自問することが大切だ」という僕が大事にしている言葉があります。EBMの実践で一つ明確になること、それは「次にどのようなアクションを起こせば、より良い医療を提供することができるのだろうかと言う思考」に行き着くことではないでしょうか。漫然と投与されている薬に何も疑問を持たなければ、またガイドラインや教科書の記述を鵜呑みにしていれば、おそらくこのような思考にたどり着くには、なかなか時間がかかる気がしています。

さて、次回は来年1月に配信を予定しております。新春特別企画という事で、薬物治療から少し離れ、「健診」をテーマに取り上げたいと思います。病気の早期発見が健康な生活を維持するために重要だというのが健全な考え方だと思いますが、エビデンス（医学論文や患者さんの思い）が教えてくれるのはどのような事なのでしょうか。来年もどうぞJJCLIPをよろしくお願い申し上げます。

※薬剤師のジャーナルクラブ（Japanese Journal Club for Clinical Pharmacists：JJCLIP）は臨床医学論文と薬剤師の日常業務をつなぐための架け橋として、日本病院薬剤師会精神科薬物療法専門薬剤師の@89089314先生、臨床における薬局と薬剤師の在り方を模索する薬局薬剤師　@pharmasahiro先生、そしてわたくし@syuichiao中心としたEBMワークショップをSNS上でシミュレートした情報共有コミュニティーです。