病気の早期発見と5年生存率

[5年生存率と予後]

5年生存率はしばしば癌の予後を示す指標として使用されることも多いです。5年生存率とは治療開始後あるいは診断後5年間生存している患者の割合を示しています。簡単に言えば5年生存率が10％だとしたら、5年後の生存確率は10％であり90％の確率で死亡している、ということです。なぜ5年なのかというと、何か特別な理由があるわけでもないそうです。癌による死亡の多くは診断後5年以内に生じるために5年生存率は癌治療の有効性を表す指標としてしばしば用いられているようです。

癌の早期発見は重要なことだと思いますし、癌の進行が進んでいない早期に医学的介入することで5年生存率が上昇し、予後が改善することもあるでしょう。もちろん死亡だって先延ばしできるかもしれません。しかしながら、5年生存率の改善と病気の早期発見には考慮に入れなくてはいけない重要なポイントがあります。

乳がんのスクリーニングと5年生存率を例に考えてみます。この仮想症例の時間経過を下の表にまとめました。

時間経過	ケース１	ケース２
2000年1月	乳がんが生物学的に発生	乳がんが生物学的に発生
2005年1月		スクリーニングによる乳がん早期発見と治療開始
2008年1月	胸のしこりに気づき医療機関を受診 乳がんの診断と治療開始
2010年1月	死亡	死亡

これは極端な例ですが、ケース１は通常の診断で乳がんと診断され、治療を開始してから死亡までの生存期間（＝治療期間）は3年です。5年生存率で考えれば予後不良といえます。ケース2ではスクリーニング検査で乳がんが早期発見できました。結果的に治療開始が早くなり、生存期間（＝治療期間）は5年です。5年生存率で考えれば予後良好といえます。しかしながら最終的にはどちらのケースも2010年1月に死亡しており、早期発見による治療が真に有効であったとは言えませんよね。早期発見しても死亡時期が変わらないのであればそれは見かけ上5年生存率が改善しただけであって患者の予後か改善したとは言えないのです。しかも抗がん剤による辛い治療をケース2では5年間も行わなければならず、ケース1に比べて2年も長く癌治療と向き合わなくてはいけなくなっています。スクリーニング検査による早期発見、という医学的介入が患者のQOLを改善していないことがお分かりいただけるでしょうか。これは極端な例ですので、実際には死亡時期が延びたかもしれませんが、寿命が延びた分だけ、治療期間も伸びるということを忘れてはいけません。早期発見により失うものを考えるという視点はとても大事だと思いますし、それを上回るほどに恩恵がある介入であるかどうか、スクリーニング検査による早期発見が予後を改善するかどうかは、そういった観点から評価する必要があるのだと思います。

少し補足ですが、5年生存率にはまだ問題点があります。5年生存率は5年後の生存確率であることは前述しました。2つの仮想的な集団を想定して5年生存率を経過年数ごとに書き出してみます。

経過年数	集団Ａの生存率	集団Ｂの生存率
1年	20％	99％
2年	18％	90％
3年	15％	70％
4年	13％	50％
5年（5年生存率）	10％	10％

集団Ａと集団Ｂの5年生存率はどちらも10％です。ただ集団Ａは最初の1年でその多くが死亡しており逆に集団Ｂではほとんどが生存しています。集団Ａと集団Ｂの予後が同等とは言えないですよね。5年生存率の問題点の一つに途中経過が評価できないという点があることがお分かりいただけたでしょうか。

[早期発見の有益性]

スクリーニングを行い病気の早期発見による有効性を評価するにはスクリーニングされた集団の死亡率が減少しているか、スクリーニングされた個人のQOLが改善されているか、合併症は減少したのか、早期発見された症例の割合の増加はどの程度か、スクリーニングされた個人の致死率の減少はどの程度か、など様々なアウトカムを検討する必要があるといえます。疾患がスクリーニング検査で発見されると、診断の時点が通常の診断時点と比べて早くなります。この時間差をlead timeと呼びます。このlead timeがクリティカルポイント（疾患の自然経過の中で治療により治癒が比較的容易な時期と治癒が見込めない時期の境目）をさかのぼって、またぐことができればスクリーニングは有効であるかもしれませんが、そもそもクリティカルポイントを明確に認識できない疾患においてはスクリーニングを実施し、病気を早期発見するという理論的根拠もなくなってしまうということなのかもしれません。下の表の仮想例において早期発見１ではその有益性が見込めるかもしれませんが、早期発見2では見かけ上5年生存率は改善していても、真の有益性を見出すことは難しいといえるかもしれません。早期発見１のケースでさえ、通常診断に比べて、辛い治療期間５年が延びて１年延命できたという感じです。あくまで仮想の例ですが…。

時間経過	病気の経過	通常診断	早期発見１	早期発見2
2000年1月	病気の発生
2003年1月	病気の治癒が比較的容易な時期		スクリーニングによる早期発見
2005年1月	（クリティカルポイント）
2006年1月	病気の治癒が見込めない時期			スクリーニングによる早期発見
2008年1月		通常の診断時点
201１年1月	死亡	死亡		死亡
2012年1月			死亡

（通常の診断では2008年1月に病気が診断され治療が開始される。早期発見１のケースでは200３年1月に診断され治療が開始される。この期間の差をlead timeと言う。lead timeがクリティカルポイントをまたぐことで早期発見によるメリットが期待できるかもしれないが、そうではない早期発見２のケースではスクリーニングによるメリットは期待できない可能性がある。そもそもクリティカルポイントが明確に存在しない疾患では早期スクリーニングを行う理論的根拠すら失う可能性がある。）

このような早期発見の問題点と直接関係があるか僕にはわかりませんが、近年興味深い報告が相次いています。健康診断を行っても総死亡、心血管死亡、癌死亡は変わらないという報告^１）やハイリスク患者における糖尿病のスクリーニングでも死亡が減らない^２）という報告は大変衝撃的です。さらにマンモグラフィによる乳がんのスクリーニングが乳がん死亡率に与えている影響はごくわずかである^３）４）という報告もありました。文献の妥当性に関しては議論は多いと思いますが、ここで強調したいのはスクリーニングによる早期発見には負の側面があるということです。

[参考文献]

１）   Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD009009 PMID 23076952

２）   Lancet. 2012 Nov 17;380(9855):1741-8. PMID:23040422

３）   N Engl J Med 2012;367:1998-2005 PMID:23171096

４）   Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD001877. PMID:19821284